[로리더] 피부에 발생하는 ‘균상식육종’은 보험금 지급 대상인 ‘암’이라는 법원 판결이 나왔다.
특히 법원은 진료기록 감정의의 감정보다, 환자를 직접 진단해 예후를 가장 잘 알 수 있는 ‘주치의’의 판단을 존중하는 것이 합리적이라고 판결했다.
부산지방법원 판결문에 따르면 A씨는 2010년 현대해상화재보험과 보험계약을 체결했다. 보장 내용은 암진단급여금 1000만원, 특정암진단급여금 2000만원 등이다.
그런데 A씨는 2019년 9월 가려움증을 동반한 손 등 피부 병변에 대해 대학병원 피부과에서 조직검사를 받았는데 균상식육종 진단을 받았다. 이에 A씨는 현대해상에 보험계약에 따른 암진단급여금 1000만원 등 4000만원의 보험금을 청구했다.
현대해상화재보험은 “A씨의 질병이 암에 해당하지 않는다”고 주장하며 보험금 지급을 거절했다. 또 “임상병리 전문의사자격증을 가진 자에 의해 암 진단 확정을 받았다는 객관적 입증도 없어, 원고의 청구에 응할 수 없다”며 맞섰다.
이에 A씨는 보험전문 법무법인 한앤율(담당변호사 이송희)에 사건을 의뢰하면서 “주치의(임상의)는 병리 전문의사의 병리검사결과서를 토대로 암으로 진단 확정했다”며 “따라서 현대해상은 특정암진단급여금 등 보험금 4000만원을 지급하라”며 소송을 냈다.
부산지방법원 민사3단독 최영 판사는 최근 암 진단 판정을 받은 A씨가 현대해상화재보험사를 상대로 낸 보험금 청구소송에서 “원고의 피부 병변은 보험계약에서 정한 ‘암’에 해당한다”며 “현대해상은 A씨에게 4000만원과 지연손해금을 지급하라”고 원고 승소 판결한 것으로 3일 확인됐다.
최영 판사는 “원고의 피부 병변에 대해 임상병리 전문의사(B)가 조직병리검사를 실시해 조직병리검사 결과보고서를 작성하고, 원고의 주치의인 임상의(C)가 이를 토대로 원고의 병명을 균상식육종으로 진단했으며, 이는 악성신생물(암)에 해당한다는 사실을 인정할 수 있다”며 “따라서 보험약관상 임상병리 전문의사 자격증을 가진 자에 의해 원고의 피부 병변에 대한 암의 진단 확정이 내려진 경우에 해당한다고 봄이 상당하다”고 판단했다.
최영 판사는 “원고의 주치의(C)는 조직검사에서 확인된 현미경적 소견을 기초로 원고의 피부 병변에 관한 임상성을 직접 관찰 고려해 염증성 피부질환이 아닌 균상식육종으로 진단했고, 진단 후에는 균상식육종에 효과가 있다고 알려져 있는 자외선 치료 방법을 선택해 20회의 자외선 치료를 통해 피부 병변을 치료했다”고 밝혔다.
그런데 대한의사협회 의료감정원 소속 진료기록 감정의는 “자료들에서 확인할 수 있는 임상상 역시 특이적으로 보이지는 않는다는 점 등을 고려할 때 균상식육종을 단정하기에는 충분한 수준의 자료가 제시된 것으로 보지는 않음”이라는 견해를 밝혔다.
하지만 최영 판사는 “균상식육종은 피부에 발생하는 림프세포 기원의 암으로서 진단에 필수적인 임상상은 피부를 직접 확인해야만 알 수 있는 점, 대한의사협회 의료감정원 소속 진료기록 감정의가 감정한 진료기록은 원고의 피부 병변에 관한 임상증상에 대한 설명만 있을 분 병변의 크기, 색, 모양 등을 구체적으로 학인하는 데 일정한 한계가 있다”며 “그런 상황에서 감정의가 원고의 임상상이 균상식육종에 특이적으로 보이지는 않는다고 판단한 것은 의학적으로 부적절해 보인다”고 지적했다.
최영 판사는 “원고의 피부 병변에 관해 자외선 치료 후 피부에 암이 남아있지 않은 상태인 점을 고려하면, 원고를 직접 진단해 그 예후를 가장 잘 알 수 있는 주치의의 판단을 존중하는 것이 합리적이라고 보이고, 주치의 진단을 의학적 오류가 있는 잘못된 판단이라고 보기도 어려우므로, 이와 다소 상반되는 내용의 진료기록감정촉탁 결과만으로는 주치의의 진단과 달리 판단하기 어렵다”고 설명했다.
최영 판사는 그러면서 “따라서 현대해상화재는 보험수익자인 원고에게 암진단급여금 1000만원, 소액암 이외의 암진단급여금 1000만원, 특정암진단급여금 2000만원 등 합계 4000만원을 지급하라”고 판결했다. 또 “지연손해금을 지급할 의무가 있다”고 덧붙였다.
한편, 현대해상화재보험은 1심 판결에 불복해 최근 항소장을 제출한 것으로 확인됐다.
[로리더 신종철 기자 sky@lawleader.co.kr]