[로리더] 백내장 보험금을 놓고 보험회사와 가입자 간의 분쟁이 빈발하고 있는 가운데, 백내장 보험금 부지금 관련 공동소송에 참여하겠다는 피해자들이 1000명을 넘었다. 보험 사상 최대 인원이 참여하는 소비자 소송이 될 가능성이 높아 벌써부터 주목된다.

실손보험 소비자권리찾기 시민연대(대표 정경인, 이하 실소연)는 13일 “백내장 실손보험금 부지급에 관련해 국내에서 소송 참여 의사를 밝힌 피해자가 1000명이 넘는다”며 “보험 사상 최대 규모가 참여하는 소비자 공동소송이 진행될 전망으로 보험업계가 잔뜩 긴장하고 있다”고 밝혔다.

실소연은 지난 3월부터 소송 참여 희망자를 모집했으며, 지난 6월에는 10곳의 보험회사를 상대로 백내장 보험금 부지급 관련 1차 공동소송을 제기했다.

실소연은 “보험 가입자가 실손보험 약관 내용을 명확히 인지하기 어렵고, 경제적ㆍ시간적 여유가 없어 개인적으로 소송을 하는 것이 어려운 상황으로, 이에 1000명이 넘는 가입자들이 억울함을 호소하며 집단행동에 나선 것”이라고 설명했다.

◆ 실소연 “백내장 보험금 부지급 늘자 소비자 불만 들끓어”

실소연에 따르면 올해 들어 백내장 보험금 지급 심사가 깐깐해지면서 소비자 불만이 급증했다고 한다. 

금융감독원(금감원)에 따르면, 2022년 상반기 금감원이 접수한 금융 민원 건수는 4만 4333건으로 전년 동기보다 2460건(5.9%) 증가했다. 이 중 손해보험 관련 민원이 전체 40% 이상으로 가장 많은 비율을 차지했다. 접수 건수는 1만 7798건으로, 전년 같은 기간보다 13.7% 늘어났다.

실소연에 따르면 백내장 관련 소비자의 불만은 주로 ▲안과 전문의의 백내장 판정에도 의료자문 실시로 보험금을 부지급한다는 내용 ▲세극등 현미경 검사지 등 필요 서류 미제출로 보험금 지급 거절 ▲포괄수가제에 포한된 입원치료가 아닌 통원치료를 했다는 이유로 보험금 지급을 거절하는 내용이다.

이 밖에도 2021년까지는 대부분의 보험회사들이 백내장 단계와 관계없이 수술 이후 실손보험금을 지급했다. 하지만 올해부터는 수정체 혼탁도가 4등급 내지는 5등급 이상이 아닌 경우 백내장 수술의 필요성이 없어 보험금 지급을 할 수 없다는 것이다.

실소연은 “환자들이 가입한 실손보험 약관에 따르면, 보험금 지급 요건은 ‘백내장으로 진단되고, 백내장의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우’이며, 백내장 진단은 의사의 진단서에 의한다고 정하고 있다”며 “보험회사는 새로운 기준을 내세워 보험금 지급을 일관되게 거절해 가입자들에게 손해를 입히고 있다”고 지적했다.

◆ 법원 ‘보험사 지급 거절 근거 불충분’ 환자 승소 판결

실소연은 “지난 8월 백내장 보험금 부지급에 관련해 부산지방법원 서부지원의 1심 판결에서 소비자의 손을 들어주었다”며 “보험사가 세극등 현미경 검사 결과 사진을 근거로 보험금 지급을 거절할 근거가 충분하지 않다는 법원의 판결”이라고 밝혔다.

실소연은 “재판부는 ‘세극등 현미경 검사의 촬영 결과는 조명의 각도, 촬영 각도에 따라 달라질 수 있다’며 ‘가장 정확한 검사는 담당 의사가 세극등 현미경을 통해 육안 상 백내장을 확인하는 것’이라고 판단했다”며 “결국 촬영 결과만으로 백내장 질환 여부를 단정하기는 어려울 수 있는 것”이라고 판결 내용을 전했다.

여기서 잠시. 백내장 수술을 받은 A씨는 현대해상보험에 백내장 수술비 등 899만원의 보험금을 달라고 보험금지급을 청구했다.

현대해상은 “A씨의 경우 세극등 현미경 검사에서 수정체 혼탁이 확인되지 않아 백내장 질환을 갖고 있다고 볼 수 없다”며 “결국 백내장 질병으로 입원치료를 받았다고 할 수 없어, 보험금 지급책임을 지지 않는다”고 주장하며 소송을 냈다.

부지방법원 서부지원 민사2단독 김태환 판사는 지난 8월 현대해상화재보험이 A씨를 상대로 제기한 채무부존재확인 청구소송에서 현대해상의 청구를 기각하며 패소 판결했다.

김태환 판사는 백내장 수술이 필요한 백내장 소견이 객관적으로 확인되지는 여부에 대해 “수술 전 시력이 저하돼 있고, 의무기록에 세극 등 현미경 검사상 백내장 소견이 확인되고 있고, 진단명에 백내장이 명시돼 있고, 증상이 침침함을 호소한 점 등을 종합적으로 고려할 때, 백내장 소견이 있었던 것으로 판단된다”고 밝혔다.

A씨의 백내장 질병 여부에 대해 김태환 판사는 “백내장은 수정체가 혼탁해지는 질환으로 세극등 현미경 검사를 통해 백내장 유무를 판단하는 것이 일반적인 진단방법인데, A씨에 대한 세극등 현미경 검사 사진상으로는 백내장 소견이 확인되지 않는다고 보이기는 하나, 세극등 현미경을 통한 촬영결과는 조명 각도, 촬영 각도에 따라 달라질 수 있다”며 “가장 정확한 검사는 담당의사가 세극등 현미경을 통해 육안상 백내장을 확인하는 것”이라고 설명했다

실소연은 “보험사가 소비자를 상대로 제기한 소송에서 패소하면서 실손보험 부지급 관련 공동소송에 상당한 파급력을 미칠 수 있어 예의주시하고 있는 상황”이라고 밝혔다.

실소연 정경인 대표는 “공동소송을 담당하는 법무법인에서 구체적인 소송 절차를 거쳐 원고 규모가 확정되겠지만, 보험 사상 최대 인원이 참여하는 소비자 소송이 될 가능성이 높다”며 “앞으로 실소연은 보험금 지급에 대한 정당한 권리를 찾을 수 있도록 이번 공동소송에 최선의 노력을 다할 것”이라고 말했다.

실소연은 홈페이지를 통해 백내장 보험금 부지급 피해자를 돕기 위한 공동소송 참여자를 계속해서 모집 중에 있다.

[로리더 신종철 기자 sky@lawleader.co.kr]