[로리더] 현대해상화재보험이 백내장 수술에 다초점 인공수정체 삽입술을 시행한 안과의사를 상대로 “비급여 검사항목에 더 비싼 검사비용을 청구했다”며, 특히 “백내장 수술 환자의 경우 입원진료가 필요하지 않음에도 입원한 것처럼 허위로 진료기록부 등을 작성했다”고 주장하며 손해배상 청구소송을 냈으나, 법원은 받아들이지 않았다.

법원은 특히 “건강보험심사평가원은 백내장 수술의 경우 6시간 미만 경과 관찰 후 당일 귀가 시에도 입원으로 간주해 포괄수가제를 적용하고 있다”고 확인하면서 “환자들이 백내장 수술을 받고 일정한 시간 경과 관찰 후 당일 귀가했다고 하더라도 의사가 허위의 입원 관련 서류를 발급해 준 것으로 볼 수 없다”고 판단했다.

이번 판결은 백내장 수술을 입원으로 인정한 것으로, 백내장 수술 후 6시간 경과 관찰을 두고 ‘통원치료’로 간주해 보험금을 최소 지급하려는 손해보험사와 ‘입원치료’ 보험금을 요구하는 가입자들 간의 분쟁이 제기되고 있는 상황에서 나온 것이어서 주목된다.

삼성화재보험, 현대해상화재보험, DB손해보험 등은 지난 6월부터 백내장 수술의 경우 대체로 ‘통원치료’로 간주해 통원치료비에 해당하는 보험금을 지급하고 있다.

백내장 다초점 인공수정체 삽입술의 경우 수백만원의 비용이 들어가는데, 통원치료는 보험사에 따라 25만원~30만원 정도만 지급돼 백내장 수술을 받은 보험가입자들의 원성을 사고 있다.

따라서 이번 판결은 건강보험심사평가원이 보건복지부 고시를 근거로 백내장 수술의 경우 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가해도 입원으로 간주한다는 것을 법원도 확인한 것이어서, 백내장 다초첨 인공수정체 삽입술을 받고 통원치료비밖에 못 받는 환자들에게 주목된다.

사건은 이렇다.

안과전문의 A씨는 서울에서 안과의원을 운영하는 원장이다.

현대해상화재보험은 피보험자들(보험가입자)이 병의원에 입원해 치료를 받은 경우 의료비 상당액을 지급하는 내용의 실손의료비 보험계약을 체결했다. 이 보험계약은 비급여금액을 보험금 지급대상으로 정하고 있다.

B씨 등은 2019년 2월부터 6월까지 A씨가 운영하는 안과의원에 입원해 안구에 다초점 인공수정체를 삽입하는 백내장수술을 받았다. 현대해상보험은 B씨 등에게 비급여 초음파 검사비용 7950만 원을 지급했다. 다초점 인공수정체도 비급여 대상이다.

이후 현대해상화재보험(대표이사 조용일, 이성재)은 안과의사 A씨를 상대로 “6102만원의 지급하라”며 손해배상 청구소송을 냈다. 안과의사 A씨는 초음파 검사비용으로 1회당 150만원에서 225만원을 받았는데, 현대해상은 검사비용으로 30만원이 적정하다고 봤다. 이에 그 차액을 돌려달라는 소송이다.

현대해상은 “A씨는 종전에 실손의료비보험의 보장대상이었던 다초점 인공수정체 수술비용이 보험사들의 약관 개정으로 보장대상에서 제외되자, 실손의료비 보험을 악용해 폭리를 취할 목적으로, 의료법을 위반해 비급여 진료비용을 제대로 고지하지 않은 채 비급여 검사비를 과다하게 부풀리거나, 피보험자들이 마치 입원한 것처럼 허위로 입원관련 서류를 작성해 피보험자들이 현대해상에 보험금을 청구하도록 하는 방법으로 현대해상을 기망하거나 또는 의료법 위반행위를 함으로써 현대해상이 보험금을 과다 지급하게 하는 손해를 입혔다”고 주장했다.

현대해상은 “따라서 A씨는 현대해상이 지급한 보험금 7950만원 중 적정하다고 인정되는 비급여 검사비용 1848만 원을 초과하는 6102만 원의 손해를 배상할 책임이 있다”고 주장했다. 과잉치료라고 의심해 소송을 낸 것이다.

서울중앙지방법원 제201민사단독 김익환 판사는 최근 현대해상화재보험이 안과의사 A씨를 상대로 낸 손해배상 청구소송(2020가단5093242)에서 “피고가 원고를 기망하거나 의료법 위반행위를 해 보험금을 편취했다고 인정할 증거가 없다”며 원고 패소 판결한 것으로 7일 확인됐다.

현대해상보험은 “A씨가 백내장 수술시 안구계측검사, A-SCAN 초음파검사, B-SCAN 초음파검사를 중복으로 시행할 필요가 없음에도 중복을 시행해 치료비를 과다하게 부풀렸다”고 주장했다.

하지만 김익환 판사는 “안국계측검사는 백내장 수술시 삽입될 렌즈의 도수를 결정하기 위한 것이고, A-SCAN 초음파검사는 악성종양과 양성종양의 구별 및 안구 길이의 측정을 위한 것이며, B-SCAN 초음파검사는 눈을 가로질러 선상으로 움직여 측정을 해 유리체 출혈, 망막 박리 등 안구내 질환이 있는지 여부를 확인하는 검사로서 반드시 중복해 시행할 필요가 없다고 단정할 수 없다”며 “A씨가 의학적 소견에 따라 여러 가지 검사를 병행한 것이 위법하다고 보기 어렵다”고 밝혔다.

현대해상보험은 또 “A씨가 특별한 이유 없이 단초점 인공수정체 삽입술을 시행하는 경우에 비해 다초점 인공수정체 삽입술을 시행하는 경우 동일한 비급여 검사항목에 더 비싼 검사비용을 청구했다”고 주장했다.

하지만 김익환 판사는 “피보험자들이 수술받은 2019년 2월부터 6월까지 시이에 A씨가 단초점 인공수정체 삽입술 환자와 다초점 인공수정체 삽입술 환자의 비급여 검사비를 다르게 책정했다고 인정할 증거가 없고, 나아가 다초점 인공수정체 삽입술 환자의 비급여 검사비가 시기별로 다르게 책정됐다고 하더라도 그것이 보험금을 초과 지급받도록 하기 위한 방편으로 이루어진 것으로 단정할 수 없다”고 말했다.

현대해상보험은 특히 “백내장 수술 환자의 경우 입원진료가 필요하지 않음에도 A씨가 이 사건 피보험자들이 입원한 것처럼 허위로 진단서, 진료기록부 등을 작성했다”고 주장했다.

하지만 김익환 판사는 “건강보험심사평가원은 백내장 수술의 경우 6시간 미만 경과 관찰 후 당일 귀가 시에도 입원으로 간주해 포괄수가제를 적용하고 있는바, 이 사건 피보험자들이 백내장 수술을 받고 일정한 시간 경과 관찰 후 당일 귀가했다고 하더라도 A씨가 허위의 입원관련 서류를 발급해 준 것으로 볼 수 없다”며 현대해상의 주장을 일축했다.

실제로 건강보험심사평가원(심평원)은 홈페이지 국민소통 상담문의 ‘자주 하는 질문’ 코너에 질의응답 형식으로 “백내장 수술 후 6시간 미만 관찰 후 퇴원시 청구방법”을 게시했다.

[질문] “백내장 수술환자를 5시간 병원에서 관찰한 후 이상이 없어 귀가시켰는데 외래진료로 적용하면 되는지 궁금합니다”

[답변] “질병군으로 응급실ㆍ수술실 등에서 수술을 받고 연속하여 6시간 이상 관찰 후 귀가 또는 이송한 경우 입원진료로 인정합니다”

“다만, 질병군 중 백내장 수술 등 일부 수술의 경우에는 관련 기준에 따라 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가 또는 이송하는 경우에도 입원진료에 해당됩니다”

심평원에 따르면 ‘포괄수가제’는 환자가 입원해서 퇴원할 때까지 발생하는 진료에 대해 질병마다 미리 정해진 금액을 내는 제도다. 입원비가 하나로 묶여 있다고 생각하면 된다. 현재는 백내장수술, 맹장수술, 항문수술, 편도수술, 탈장수술, 자궁수술, 제왕절개분만 이렇게 7가지의 수술에 적용되고 있다.

김익환 판사는 “건강보험 적용대상에서 제외되는 법정 비급여 진료비용인 검사비용은 의료기관이 환자와의 합의에 따라 자율적으로 정할 수 있는바, 피고로서는 검사장비의 취득ㆍ유지비용, 검사 시행에 투입되는 인력과 결과 판독의 난이도 등에 따라 검사비용을 다르게 정할 수 있다고 봄이 상당하다”고 덧붙였다.

아울러 현대해상보험은 “A씨가 의료법을 위반해 병원의 인터넷 홈페이지에 비급여 검사비용을 제대로 고지하지 않았다”고 주장했다.

하지만 김익환 판사는 “A씨는 자신의 병원 인터넷 홈페이지에 백내장 수술 관련 비급여 항목 및 비용을 고지하고 있는 것으로 보인다”며 현대해상보험의 주장을 모두 받아들이지 않았다.

한편, 이번 1심 판결은 지난 5월에 있었는데, 현대해상화재보험은 1심 판결에 불복해 항소해 현재 항소심이 진행 중이다. 항소심에서 어떤 판결이 나올지도 관심을 모은다.

[로리더 신종철 기자 sky@lawleader.co.kr]