[로리더] 한국소비자원(원장 장덕진)은 11일 “백내장 수술 후 보험금을 받지 못한 사례가 늘고 있어 소비자의 주의가 필요하다”고 밝혔다.

백내장은 눈 속의 수정체가 뿌옇게 혼탁해져 시력장애가 발생하는 질환으로 매년 수술 건수가 증가하고 있으나, 보험사에서 보험금을 제대로 지급하지 않아 소비자(보험계약자) 분쟁이 일어나고 있어서다.

국민건강보험공단에 따르면 백내장 수술 건수는 2019년 68만 9919건, 2020년 70만 2621건, 2021년 78만 1220건으로 매년 증가하고 있다.

최근 3년간(2020~2022년) 한국소비자원에 접수된 실손보험금 미지급 관련 피해구제 신청은 총 452건인데, 약 33%인 151건이 백내장 수술 관련 내용이었다.

특히 백내장 수술 관련 보험금 미지급 건의 92.7%(140건)가 보험사가 보험금 지급심사 기준을 강화한 2022년에 접수된 것으로 나타났다.

백내장 수술 관련 피해구제 신청 건수(151건)는 2020년 6건, 2021년 5건, 2022년에는 140건으로 급증했다.

보험사에서 ‘백내장 수술의 필요성을 인정하지 않아’ 미지급한 사례가 가장 많았다.

한국소비자원이 피해구제를 신청한 151건의 보험금 미지급 사유를 분석한 결과, 소비자가 안과 전문의 진단에 따라 수술을 받았음에도 보험사가 ‘수술의 필요성을 인정하지 않은 경우’가 67.6%로 가장 많았다.

보험사는 “수술이 필요하지 않은 경증의 백내장이므로 치료 목적 수술로 인정할 수 없다”는 이유를 들었다.

또한 보험사에서 보험금을 지급하지 않은 사유로, 백내장 수술 후 부작용이나 합병증 등이 확인되지 않아 입원 필요성을 인정할 수 없다는 ‘입원 필요성 불인정’이 23.8%로 나타났다.

한국소비자원에 접수된 소비자 피해 사례를 보면 보험사들은 ‘백내장 수술 필요성을 인정할 수 없다’는 이유로 보험금을 지급하지 않는다.

A씨는 2008년 10월 B보험사의 실손보험에 가입하고 매월 보험료 4만원을 납입했다. 2021년 11월 백내장 진단을 받고 인공수정체삽입 백내장 수술 후 보험금(810만원)을 청구했다. 그런데 B보험사는 ‘세극등현미경 검사 결과가 확인되지 않는다’라는 이유로 불필요한 백내장 수술로 판단해 보험금 지급을 거절했다.

세극등현미경은 특수한 조명과 입체현미경으로 이루어진 안과 질환 진단 장비다.

또한 보험사가 제시한 ‘의료자문에 동의하지 않았다’는 이유로 보험금을 지급하지 않는다.

한국소비자원에 따르면 C씨는 2009년 4월 D보험사의 실손보험에 가입하고 매월 보험료 6만 1043원을 납입했다. 2022년 3월 백내장 진단을 받고 인공수정체삽입 수술을 받은 후 보험금 1400만원을 청구했다.

그런데 D보험사는 ‘백내장 진단의 적정성 및 수술 필요성을 확인하기 위해 의료자문이 필요하다’라며 C씨에게 의료자문에 동의할 것을 요구했다. C씨가 의료자문 절차를 신뢰할 수 없어 보험사의 요구를 거절하자 ‘의료자문에 동의하지 않았다’라는 이유로 실손보험금을 지급하지 않았다.

이 뿐만 아니다. 보험사들은 통원 치료로 간주해 보험금의 일부만 지급하고 있다.

한국소비자원에 따르면 E씨는 2009년 3월 F보험사의 실손보험에 가입하고 매월 보험료 26만 2950원을 납입했다. 2022년 12월 백내장 진단을 받고 인공수정체삽입 수술을 받은 후 입원실손보험금 900만원을 청구했다.

그런데 F보험사는 ‘수술 후 회복실에 있는 동안 실질적인 의사의 관찰, 관리가 없어 입원 치료를 인정할 수 없다’라며 통원 실손보험금 60만원만 지급했다.

이와 함께 백내장 관련 미지급 실손보험금은 평균 ‘약 961만원’으로 나타났다.

백내장 실손보험금 미지급 관련 분쟁금액(보험금)을 확인할 수 있는 137건의 금액을 분석한 결과, 중 미지급 실손보험금이 ‘1,000만원 이상’인 경우가 48.2%(66건)로 가장 많았다.

이어 ‘500만원 이상 1000만 원 미만’이 42.3%(58건), ‘500만원 미만’ 9.5%(13건)의 순이었다.

백내장 수술을 받은 소비자가 받지 못한 실손보험금은 최소 150만원에서 최대 1400만원이었으며, 평균 금액은 약 961만원에 달하는 것으로 나타났다.

이에 한국소비자원은 백내장 수술 전 보험금 지급심사 기준을 반드시 확인해야 한다고 주의를 환기시켰다.

한국소비자원은 “백내장 수술 후 실손보험금 청구 시 보험사가 의료자문 동의를 요구하는 등 예상하지 못한 분쟁이 발생할 수 있다”며 “따라서 수술 전 실손보험이 가입된 보험사에 보험금 지급심사 기준을 미리 확인하는 것이 좋다”고 말했다.

보험사는 그동안 약관에 따라 백내장 수술에 대한 실손보험금을 지급해왔다. 그러나 보험사는 2022년 정밀하지 못한 약관과 이를 이용한 일부 의료기관의 과잉진료 등으로 손해율이 높아진다며 백내장 수술에 대한 보험금 지급심사 기준을 강화했다.

이에 따라 소비자가 백내장 수술을 받고도 보험금을 받지 못하거나 일부만 받는 등의 사례가 늘고 있다.

한국소비자원은 소비자에게 백내장 실손보험금 관련 분쟁을 예방하기 위해 ▲수술 전 보험사의 보험금 지급심사 기준을 미리 확인할 것, ▲백내장 관련 객관적 검사 결과를 확보할 것, ▲필요시 2~3곳의 의료기관에서 진단을 받은 후 수술 여부를 결정할 것, ▲치료목적 외 단순 시력 교정만을 위한 백내장 수술은 실손보험금을 받기 어렵다는 점을 유의할 것을 부탁했다.

[로리더 신종철 기자 sky@lawleader.co.kr]