[로리더] 대학병원에서 뇌MRI 검사를 통해 ‘뇌경색증’ 진단을 내렸음에도 보험사가 보험금을 주지 않으려고 소송을 냈으나, 법원은 오래된 무증상의 뇌경색에 대해 보험약관에서 정한 뇌경색증에 해당한다고 판단하며 보험금을 지급하라고 판결했다.

대전지방법원 판결문에 따르면 A씨는 삼성화재해상보험과 4개의 보험계약을 체결했다. 제1보험은 3대 질병 치료비용 담보(뇌혈관질환 2500만원), 제2보험은 2대 질병 치료비용 담보(뇌졸증), 제3보험은 당뇨플러스 급성뇌경색 진단비, 제4보험은 뇌졸증 치료비용 담보.

A씨는 2018년 9월 H의원에서 뇌MRI 검사를 통해 ‘기타 뇌경색증’ 진단을 받고, 진단서를 첨부해 삼성화재보험에 보험금 8500만원을 청구했다.

삼성화재는 “제2보험, 제4보험에 기한 뇌졸증 진단비 및 급성뇌경색 진단비의 경우 보험금 지급대상 질병에 뇌경색증만 포함되고, ‘기타 뇌혈관질환’이나 뇌경색 후유증은 포함되지 않고, 더군다나 제3보험의 경우 뇌경색증 중 급성소견인 경우에만 보험금 지급대상 질병에 포함된다”며 “따라서 보험금 지급채무는 제1보험에 기한 뇌혈관질환 진단비 2500만원만 인정한다”는 입장이다.

삼성화재해상보험은 그러면서 2021년 5월 A씨를 상대로 채무부존재확인 소송을 냈다.

이에 A씨는 보험전문 한세영ㆍ조민지 변호사(법무법인 한앤율)를 대리인으로 선임해 맞서며 반소로 보험금 청구소송을 냈다.

A씨는 “진단서뿐만 아니라 2020년 12월 대학병원 신경과 교수로부터 뇌경색증 확정진단을 받았는데도 삼성화재는 보험금을 지급하기 어렵다고 주장했고, 삼성화재는 본인과 뇌경색 관련 종합병원 전문의에게 의료판정을 받고 그 결과를 따르기로 했다”며 “이에 본인은 2021년 1월 대학병원에서 동반감정을 해 신경외과 교수로부터 뇌경색증 확정진단을 받았으므로, 삼성화재는 제1보험, 제2보험, 제4보험에서 정한 뇌혈관질환진단비 내지 뇌졸증 진단비 합계 7500만원을 지급해야 한다”고 주장했다. A씨는 제3보험에서 정한 보험금 지급은 청구하지 않았다.

이 사건의 쟁점은 A씨와 같이 이전에 발생한 오래된 뇌경색이 발견됐으나 그에 대한 후유증은 없는 상태를 삼성화재 제1보험, 제2보험, 제4보험의 특별약관에 명시된 ‘뇌경색’으로 볼 것인지가 문제다.

A씨의 뇌MRI 검사를 실시한 H의원은 2018년 9월 ‘기타 뇌경색증’이라는 병명이 기재된 진단서를 발급했다. 진단서상 치료 내용 및 향후 치료에 대한 소견으로 “본원 MRI상 양측 소뇌에 과거 뇌경색 소견이 보였으나, 발병 시점은 명확하지 않습니다”라고 기재돼 있다. 진료소견서에는 “현재 A씨 상태는 후유증이 없는 상태이며, 신경학적 이상증세는 없는 것으로 사료됨”이라고 기재돼 있다.

대전지방법원 민사17단독 권세진 판사는 1월 16일 “삼성화재해상보험은 A씨에게 보험금 7500만원을 지급하라”며 A씨의 손을 들어줬다. 소송비용도 본소와 반소를 합해 모두 삼성화재가 부담하라고 판결했다.

권세진 판사는 “A씨의 경우 H의원과 대학병원에서 의사가 신경학적 검진과 함께 핵자기공명영상(MRI) 촬영결과를 통해 ‘기타 뇌경색증’의 진단을 내린 것이므로, 보험 특별약관에서 정한 진단확정으로 볼 수 있고, 달리 진단결과가 잘못된 것이라고 볼 자료가 없다”고 말했다.

권세진 판사는 “H의원에서 실시한 뇌MRI 검사 결과에 대한 진단명 부여에 관해 이를 뇌경색으로 해야 한다는 의사 소견 외에, ‘기타 뇌혈관 질환’이나 뇌경색의 후유증으로 해야 한다는 의사 소견이 제기되기는 했으나, 결국 여러 의사들 사이에서도 진단명에 대한 의견이 통일되지 않았다”며 “따라서 제1보험, 제2보험, 제4보험 특약에서 정한 대상질병명 ‘뇌경색’에 관해 A씨와 같은 오래된 무증상의 뇌경색까지 포함되는지에 관해 의사들 사이에서도 여러 가지 해석이 가능한 것으로 보이고, 이는 약관의 의미가 명확하지 않은 경우에 해당하므로, 약관규제법의 작성자 불이익의 원칙을 적용해 오래된 무증상의 뇌경색도 위 약관에서 정한 뇌경색증에 해당한다고 해석하는 것이 타당하다”고 판단했다.

권세진 판사는 “따라서 삼성화재는 A씨에게 제1보험에 따른 뇌혈관진단비 2500만원, 제2보험에 따른 뇌졸증진단비 3000만원, 제4보험에 따른 뇌졸증진단비 2500만원의 합계 7500만원의 보험금을 지급할 의무가 있다”고 판결했다.