[로리더] 보험사들이 백내장 수술을 받은 사람들이 보험금 수령을 위해 불필요한 입원치료를 하는 사례가 다수 발견된다는 이유로 백내장 수술 입원치료를 인정하지 않으려는 가운데, 법원은 입원 필요성에 관한 담당 의사의 판단을 존중하며 보험금을 지급하라고 판결했다.

울산지방법원 판결문에 따르면 A씨는 삼성생명보험사와 상해 입원 및 통원, 질병 입원 및 통원 등을 보험사고로 하는 실손의료보험계약을 체결했다.

A씨는 2022년 10월 13일 오전 9시 안과병원에 입원해 백내장 수술을 받고, 다음날 퇴원했다. 이후 A씨는 삼성생명보험에 백내장 수술 보험금을 청구했으나, 삼성생명보험은 보험금 지급을 거부했다.

A씨는 “보험계약이 담보하는 백내장 수술을 받았고, 백내장 수술 당시 입원이 필요하다는 의사의 소견에 따라 입원해 처치 등을 받았으며, 수술치료한 병원은 입원병상을 운영하면서 적정한 입원치료를 했으므로, 삼성생명보험은 지출한 진료비의 90%에 해당하는 보험금을 지급해야 한다”며 소송을 냈다.

반면 삼성생명보험은 “보험계약에 따른 입원의료비를 보험금으로 청구하기 위해서는 백내장으로 진단받고 백내장 치료를 목적으로 수술을 받고 최소 6시간 입원실에 머무르거나 관찰을 받는 등 실질적인 입원치료를 받았어야 하고, 입원치료인지 여부는 단순히 의사가 작성한 진단서 내지 입ㆍ퇴원 확인서의 발급만으로 인정할 수 없고, 진료기록부 등 의료기록에 기재된 진료시간 및 구체적인 처치나 관리 내용 등을 통해 치료의 실질이 입원치료라고 객관적으로 인정돼야만 하는데, A씨에 대한 진료기록 등만으로는 위 요건을 충족하지 못하므로 보험금 청구는 이유 없다”며 맞섰다.

울산지방법원 제3민사단독 김준혁 판사는 최근 백내장 수술을 받은 A씨가 삼성생명보험을 상대로 낸 보험금 청구소송에서 “삼성생명보험은 A씨에게 477만원을 지급하라”며 원고 승소 판결한 것으로 17일 확인됐다.

김준혁 판사는 ‘입원’과 관련해 “보건복지부 고시인 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 하에 치료를 받은 것을 의미한다”며 “그러므로 치료의 실질이 입원치료인지 내지 입원치료의 필요성이 있었는지는 입원실 체류시간과 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합해 판단해야 한다”고 밝혔다.

김준혁 판사는 “원고가 백내장 수술 및 치료를 위해 입원치료를 받은 사실, 입원치료이 필요성이 모두 인정되고, 피고가 제출한 증거들만으로는 이를 뒤집기에 부족하다”며 “비록 보험금 수령을 위해 불필요한 입원치료를 하는 등의 사례가 다수 발견된다는 사정이 있다 하더라도 마찬가지”라고 말했다.

A씨의 주치의는 2022년 9월 27일 A씨에 대해 ‘노년백내장’을 진단하고, 심각한 시력저하로 치료 목적의 백내장 수술이 필요하다는 소견을 제시했다. A씨는 2022년 10월 13일 오전 9시경 병원에 입원해 좌안 초음파수정체유화술 및 인공수정체삽입술을 시행했고, 다음날 오전 9시 50분 퇴원했다.

주치의는 “A 환자는 본원에서 좌안 백내장수술을 받은 사실이 있으며, 수술 중 심한 백내장과 수정체낭의 약화로 인해 안구 내 점탄물질을 완벽하게 제거하지 못했으며, 이로 인해 수술 후 안압상승, 각막부종 등의 합병증이 생길 수 있으므로 반드시 입원해 면밀한 경과 관찰 및 필요시 투약 및 처지가 필요함”이라는 진료소견을 제시했다.

A씨를 치료한 안과병원은 입원실 11실, 30병상 규모로 의료기관 개설 허가를 받고 입원치료를 위한 별도의 병동을 갖추고 있다.

김준혁 판사는 “의사들이 일반인들을 상대로 백내장 수술에 관해 수술과 회복 시간을 포함해 2시간~3시간 정도 소요되고 당일 퇴원이 가능하다고 안내하고 있기는 하나, 환자의 상태나 특이체질, 수술의 경과 등을 고려해 수술 후 지속적 관찰이 필요한 경우가 있으므로, 실제 부작용이나 합병증이 확인되지 않았다는 사정만으로 입원 필요성에 관한 담당의사의 판단을 배척할 수는 없다”고 판시했다.

김준혁 판사는 “따라서 피고는 원고에게 보험금 477만 3400원(진료비 552만 6000원 × 90% - 지급한 보험금 20만원)을 지급할 의무가 있다”고 밝혔다.

한편, 삼성생명보험은 이번 1심 판결에 불복해 항소한 것으로 17일 확인됐다.

[로리더 신종철 기자 sky@lawleader.co.kr]