[로리더] 보험사는 백내장 수술을 받은 고객(계약자)에게 특별약관에서 정한 제16대 질병수술비를 지급해야 한다는 법원 판결이 나왔다.
이 사건에서 계약자는 백내장 수술을 받았음에도 보험사는 ‘백내장 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술에 해당하지 않는다’며 제16대 질병수술비 지급 대상으로 볼 수 없다며 거부했으나, 법원은 보험금을 지급하라고 판시했다.
판결문에 따르면 A씨는 2008년 B보험회사와 보험계약을 체결했다. 그런데 A씨는 2022년 3월 양안에 노년성 백내장 진단을 받고, 우안과 좌안에 수정체유화술 및 인공수정체삽입술 치료를 받아 양안에 다초점 인공수정체를 삽입했다.
A씨는 이후 보험금을 청구했는데, B보험회사가 거부하자 소송을 냈다.
A씨는 “백내장 치료를 위해 수술을 받으면서 한쪽 눈에 하루씩 입원치료를 받았으므로, 보험사는 본인부담금 상당의 질병입원의료비 1000만원, 2회 수술에 해당하는 16대 질병수술비 200만원 등 보험금 1200만원을 지급해야 한다”고 주장했다.
반면 B보험사는 “이 수술은 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술에 해당해 질병입원의료비 지급 대상이 아니고, 보험약관상 입원의료비 보상은 질병으로 인한 입원치료를 전제로 하는 것인데, A씨는 이 수술과 관련해 입원치료를 받은 적이 없다”며 거부했다.
보험사는 “또한 이 수술은 백내장 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술에 해당하지 않으므로, 제16대질병수술비 지급대상으로 볼 수도 없다”고 맞섰다.
이 사건 ‘16대질병수술비 담보 특별약관’에서 ‘16대 질병’은 당뇨병, 심장질환, 고혈압, 뇌혈관질환, 간질환, 위ㆍ십이지장궤양, 갑상샘질환, 동맥경화증, 만성하기도질환, 폐렴, 관절염, 백내장, 녹내장, 결핵, 신부전, 생식기 질환을 말한다고 규정했다.
하지만 대구지방법원 포항지원 소액1단독 권혁준 판사는 백내장 수술을 받은 A씨가 B보험회사를 상대로 낸 보험금 청구소송에서 “보험사는 A씨에게 260만원을 지급하라”고 판결한 것으로 20일 확인됐다.
질병입원의료비 청구에 대해 권혁준 판사는 “백내장 치료를 위한 수술적 처치는 백내장으로 기능을 못하는 환자 본인의 수정체를 제거한 후 인공수정체를 삽입하는 방법으로 이루어지므로 인공수정체의 사용이 필수적이고, 삽입된 인공수정체는 신체에 이식돼 기존 수정체의 기능을 대신하게 되는데, 이 사건 수술을 담당한 의사는 백내장 치료 목적으로 수술을 시행했다는 소견을 밝혔다”고 짚었다.
또 “단초점 인공수정체의 경우에도 근거리로 초점을 맞춘 인공수정체를 삽입하면 노안 치료 효과가, 원거리로 초점을 맞춘 인공수정체를 삽입하면 근시 치료 화교가 발생해 시력교정 효과가 다초점 인공수정체에만 한정되는 것은 아니다”고 덧붙였다.
권현준 판사는 “이 사건 보험약관은 2016년 1월부터 시행된 실손의료보험 표준약관과는 달리 명시적으로 부보대상(보험에 가입할 수 있는 대상)에서 다초점 인공수정체를 사용한 백내장 수술과 같이 ‘국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않는 부분’을 제외하고 있지 않으므로, 시력교정의 효과가 상대적으로 높은 다초점 인공수정체를 사용한 백내장 수술비용만 ‘시력교정술’에 해당한다고 보기 어려운 점 등에 비춰 보면, 이 사건 백내장 수술이 보험계약에서 보상하지 않는 손해에 해당한다고 보기 어렵다”고 판단했다.
다만 권혁준 판사는 입원치료가 아닌 통원치료를 인정했다.
권혁준 판사는 “A씨는 2022년 2월 안과에 내원해 양안에 노년성 백내장 진단을 받고, 이날 오른쪽 눈, 다음날 왼쪽 눈 수술을 받은 점, 수술 시간은 각 7분 정도, 모 병원의 백내장 수술 관련 동영상에는 ‘수술시간 약 30~60분, 수술 후 20~30분의 회복시간 후 귀가’로 기재돼 있고, 다른 병원들도 대체로 비슷한 취지로 수술을 소개하고 있는 점, A씨에게 수술로 인한 부작용이나 합병증 등 특별한 문제가 있었다거나 의료진이 A씨에게 시간대별로 구체적인 처치나 관리를 했다고 인정할 자료가 없는 점 등에 비춰 보면, A씨의 수술과 관련해 보험약관상 입원치료를 받았다고 인정하기 어렵고, 오히려 통원치료를 받았다고 봄이 타당하다”고 설명했다.
16대 질병수술비 청구에 대해 권혁준 판사는 민저 이 사건 수술은 시력교정술에 해당하지 않는다고 판단했다.
권혁준 판사는 “백내장 치료로 약물치료가 있으나, 이는 진행속도를 지연시키는 정도의 효과만 있고, 백내장을 완전히 제거할 수 있는 방법은 아닌 것으로 보이고, 백내장을 확실히 치료할 수 있는 치료방법은 백내장을 초음파로 제거한 뒤 인공수정체를 삽입하는 방법 외에는 없는 것으로 보이는 점, A씨를 담당한 의사는 굴절 및 조절검사, 안구초음파 검사 등을 한 후 양안 노년성 백내장 진단을 하고 수술을 시행했다”고 밝혔다.
권혁준 판사는 “이 사건 수술을 특별약관에서 보장하는 백내장 치료를 직접적인 목적으로 한 것이라고 볼 수 없다면, 사실상 백내장은 약관의 16대 질병에 대한 명문 규정에도 불구하고 보험금 지급 대상에서 제외되는 결과가 초래되는 점 등에 비춰 보면, 이 수술은 백내장 치료를 직접적인 목적으로 하는 것으로 봄이 상당한다”고 판단했다.
보험금 지급에 대해 권혁준 판사는 “따라서 보험사는 원고(A)에게 16대 질병수술비로 200만원(수술 1회당 100만원)을 지급해야 하고, 질병통원의료비 60만원(양쪽 눈 2회, 30만원) 등 보험금 260만원을 지급하라”고 판결했다.
한편, 이 사건은 양측에서 항소하지 않아 판결이 확정됐다.
[로리더 신종철 기자 sky@lawleader.co.kr]