[로리더] 보험사들이 질병을 앓고 있는 환자의 주치의 진단에도 불구하고 다른 병원의 자문의견서를 근거로 보험금 지급에 미온적인 모습을 보여 보험계약자들이 고통을 받고 있는데, 법원이 제동을 걸었다.

MG손해보험사가 대학병원의 방광암 진단에 따라 두 차례 방광암 수술을 받은 보험계약자에게 타 병원의 자문의견서를 근거로 보험금을 지급하지 않으려 했다가, 법원 판결로 보험금(암 진단비, 수술비 등)을 지급하게 됐다.

특히 법원은 “타 병원의 자문의견서는 애당초 환자의 상태를 직접 경험해서 가장 정확히 알 수밖에 없는 주치의 의견보다 우선할 수 없다”고 강조하며 MG손해보험사를 꼬집었다.

이번 판결은 보험사들이 환자를 직접 진료하고 치료한 주치의 진단보다 타 병원 자문의견서를 근거로 보험금 지급을 거부하거나 지연시켜 질병을 앓는 보험계약자들에게 이중고를 주는 보험사들의 행태에 법원이 제동을 건 것으로 볼 수 있다.

이에 자문의견서를 이유로 보험금을 받지 못하고 있는 유사한 분쟁 소송에 영향을 미칠지 주목된다.

판결문에 따르면 A씨는 2016년 12월 엠지손해보험(MG손해보험)과 암 진단비 2000만원, 질병 수술비 회당 30만원, 질병 입원비 일당 2만원을 보장하는 보험계약을 체결했다.

그런데 A씨는 2020년 5월 대학병원에서 방광의 악성 신생물로 진단받아, 9일간 입원하며 2회에 걸쳐 방광 종양 절제술을 받았다.

이후 A씨가 MG손해보험사에 암 진단비와 수술비 등 보험금을 청구했으나 거부당했다. 이에 A씨는 보험전문 한세영 변호사(법무법인 한앤율 대표)에게 보험금 청구 사건을 의뢰했다.

부산지방법원 서부지원 민사21단독 백광균 부장판사는 2월 14일 A씨가 MG손해보험사를 상대로 낸 보험금 청구소송에서 “피고는 원고에게 2078만 원을 지급하라”고 A씨의 손을 들어줬다.

또 엠지손해보험사에 대해 소송비용도 부담하라고 판결했다.

백광균 부장판사는 “원고는 수술을 두 차례 집도한 주치의로부터 방광의 악성 신생물로 진단받았고, 이것은 국립암센터에 대한 감정 촉탁 및 사실조회 결과에서도 타당하다고 검증됐다”고 밝혔다.

백광균 부장판사는 “MG손해보험이 제출한 모 대학병원 임상병리학과의 자문의견서는 애당초 환자의 상태를 직접 경험해서 가장 정확히 알 수밖에 없는 주치의 의견보다 우선할 수 없을뿐더러, 임상병리학자가 조직검사 결과만 토대로 삼은 것이어서 임상의가 진료기록까지 포괄해서 진단, 검증한 결과보다 부정확할 수밖에 없다”고 판단했다.

또 “모 대학병원은 주치의가 내린 방광의 악성 신생물 진단이 적절한 지에 대한 판단 자체도 유보했다”고 지적했다.

백광균 부장판사는 “그렇다면 원고는 보험계약에서 정한 ‘암’으로 진단받았다고 볼 수 있으므로, MG손해보험사는 원고에게 보험금 2078만원(암 진단비 2000만원 + 2회 질병 수술비 60만원 + 질병 입원비 9일 18만원) 및 지연손해금을 지급할 의무가 있다”고 판단했다.

한편 이 사건에서 A씨가 MG손보와 체결한 보험계약 특별약관에서는 “‘요로의 악성 신생물’을 암으로 정의한다”고 규정하고 있었다. 또한 국립암센터 비뇨의학과에서 A씨에 대한 조직검사 결과 등 진료기록을 기초로 주치의가 내린 방광의 악성 신생물 진단이 타당하다고 판단했다.

게다가 A씨가 계약한 롯데손해보험에서는 주치의 진단을 기초로 A씨에게 암 진단비 1000만원 등 보험금을 지급해, MG손해보험사와 대조를 이뤘다.

MG손해보험사 입장에서는 암환자에게 보험금을 안 주며 소송으로 맞서다 결국 패소해 보험계약자들에게 신뢰도 잃고 체면도 구겼다.

[로리더 신종철 기자 sky@lawleader.co.kr]