삼성화재 의료자문 근거로 보험금 조금 주려다…법원 “10배 줘라”

[로리더] 삼성화재보험사가 의료 자문의 의견을 근거로 보험금을 적게 주려다가, 법원으로부터 이미 지급한 보험금의 10배를 더 지급하라는 판결을 받으며 체면을 구겼다.

서울중앙지방법원 판결문 등에 따르면 A씨는 2019년 10월 삼성화재해상보험사와 자동차손해배상 관련한 보험계약을 체결했다.

그런데 A씨는 그해 11월 경기도 용인시의 한 도로에서 차량을 주행하던 중 도로 옆 배수로에 차량이 빠지는 사고로 인해 우측 슬관절(무릎관절) 후방 십자인대 파열 등의 상해를 입었다.

A씨는 병원에서 후방십자인대 재건술 수술을 받았으나, 2021년 3월 영구장애로 판단된다는 후유장애진단을 받았다. 이후 A씨는 삼성화재에 자동차상해보험금을 청구했다.

삼성화재는 사고 이후 1년 6개월만에 자문의 의료자문을 근거로 보험금으로 2655만원을 지급했다. 사고로 인한 A씨의 ‘노동능력상실률’을 영구장애 신체감정 수준보다 대폭 낮춘 9.48%라고 주장하면서다.

이에 A씨는 2021년 12월 31일 삼성화재를 상대로 ‘보험금 3억 3139만원을 달라’는 소송을 제기했다. 법원은 2022년 6월 삼성화재가 A씨에게 보험금 2억 5000만원을 지급하라는 화해권고결정을 했으나, 조정은 불성립됐다.

삼성화재는 이의신청서를 제출했고, 법원은 결국 판결했다.

서울중앙지방법원 제31민사부(재판장 김상우 부장판사)는 2024년 4월 A씨가 삼성화재를 상대로 낸 보험금 청구소송에서 “삼성화재는 원고(A)에게 2억 5092만원을 지급하라”고 원고 승소 판결했다.

재판부는 또 지연손해금으로 “2021년 12월 31일부터 2024년 4월 4일까지는 연 5%, 2024년 4월 5일부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 이율로 계산한 돈을 지급하라”고 밝혔다.

재판부는 먼저 삼성화재에 보험금 지급 의무가 있다고 판단했다.

재판부는 “원고가 사고를 조작할 가능성은 희박한 점, 삼성화재도 원고에게 지급할 보험금 산정을 위해 자문을 의뢰했는데, 이에 대한 의료자문 전문의도 ‘원고의 후유장애는 사고와 인과관계가 있으며, 사고 관여도는 100%임’이라는 견해를 제시한 점 등을 종합하면, 원고의 상해는 사고로 인해 발생한 것으로 봄이 상당하므로, 삼성화재는 원고에게 약관에서 정한 보험금을 지급할 의무가 있다”고 밝혔다.

특히 삼성화재 의료 자문의가 A씨의 노동능력상실률을 9.47%로 인정한 것과 달리, 재판부는 29%라고 판단했다.

재판부는 “삼성화재가 주장하는 원고의 기존 장애는 이 사건 후유장애 부위(우측 후방십자인대)와 무관한 부위인 점, 심체감정의도 후유장애로 인한 원고의 노동능력상실률을 29%로 계산한 점을 종합하면 삼성화재의 주장은 이유 없다”며 9.47% 주장을 받아들이지 않았다.

재판부는 그러면서 삼성화재가 A씨에게 지급해야 할 보험금 2억 5092만원에 대해 상실수익액보험금 2억 7385만원, 치료비 보험금 162만원, 위자료 보험금 200만원에서 이미 지급한 보험금 2655만원을 제외한 금액이라고 설명했다.

삼성화재는 1심 판결에 따라 A씨에게 2억 8000여만원을 지급한 후 항소했다.

이후 서울고등법원에서 1년 3개월 간의 항소심 재판이 진행되며 판결 선고를 앞두고, 지난 7월 22일 삼성화재가 갑자기 재판부에 항소 취하서를 제출하며 사건은 종결됐다.

1심 판단과 같이 항소심 판결이 선고되면 삼성화재로서는 수천만 원의 지연손해금을 추가로 지급해야 할 상황이 될 여지가 있었기 때문으로 보인다.

1심 판결에 따라 지연손해금까지 합하면 애초 삼성화재가 지급한 보험금 보다 10배가 넘는 보험금을 A씨에게 줘야 한다. 

A씨를 대리해 승소 판결을 받은 박기억 변호사는 자신의 블로그에 “가장 큰 것은 보험사 자문의가 피보험자의 진료기록 등으로 노동능력상실률을 판단하면서 맥브라이드 표에 따른 노동능력상실률을 그대로 따르지 않고, 일반적인 예후에 의하면 예상되는 장해는 맥브라이드 표에 따른 노동능력상실률의 3분의 1이라고 자문해 주었고, 보험사는 그에 따라 보험금을 산출했기 때문”이라며 “한 순간에 노동능력상실률의 3분의 2에 해당하는 보험금이 사라져 버린 것이다. 그런데 소송을 통해 원래 노동능력상실률을 인정받은 것”이라고 밝혔다.

박기억 변호사는 “이 사건을 통해 알 수 있는 사실은 보험사 자문의가 일방적으로 보험사에 유리한 내용으로 자문을 해주는 것은 보험계약자나 피보험자에게 아주 큰 시련을 안겨주는 일일뿐만 아니라, 종국적으로는 보험사에도 도움이 되지 않는다는 사실”이라며 “전문가는 자신의 이름을 걸고 이에 걸맞는 의견을 내야 한다”고 말했다.

[로리더 신종철 기자 sky@lawleader.co.kr]