보험금청구 거절사유별 대응방안 2···보험 전문 변호사

보험사가 보험금 지급을 거절하는 주된 사유 중 ‘고지의무 위반’에 이어, 오늘은 ‘면책 사유’에 대해서 그 의미는 무엇인지, 보험사가 이를 주장할 경우 보험가입자 입장에서는 어떻게 대처해야 하는지에 대해 구체적으로 살펴보겠습니다.

‘면책’의 사전적인 의미는 ‘책임을 면한다’라는 것입니다. 이는 일상적으로 사용되는 단어이기 때문에, 면책 사유가 어떤 의미일지 대략적인 짐작은 될 것입니다.

하지만 보험금 청구에 있어 문제가 되는 면책 사유에 대해서 정확하게 알기 위해서는, 우선 ‘담보’, ‘부담보’, ‘면책’의 개념을 이해해야 합니다.

1) ‘담보’는 보험사가 보험계약에 따라 가입자에게 보험사고가 발생했을 경우 책임지고 보장하는 범위를 의미합니다. 가입자에게 사고나 손해가 발생하고, 그 내용이 보험계약에 명시된 담보 범위에 포함되면 보험사는 가입자에게 약속된 보험금을 지급하는 것입니다.

반면 ‘부담보’와 ‘면책’은 보험사가 가입자에게 약속된 보험금을 지급하지 않는 경우입니다.

2) ‘부담보’는 보험계약을 체결하면서 보험사와 가입자 사이에 특별한 약속을 하여, 특정 조건이나 일정 기간에 대해서는 보험사의 보험금 지급 의무를 배제하거나, 보험금을 감액하여 지급할 수 있는 경우를 말합니다.

예를 들어 암 진단을 받게 되면 보험금을 지급하는 내용의 보험계약을 체결하면서, ‘전립선에 암이 발병한 경우에는 보험금 지급을 하지 않는다’라는 특약을 삽입하는 것이 ‘특정 조건의 부담보’이고, 가입자가 보험계약 체결 전 이미 암 진단을 받아 치료를 받은 이력이 있어서 ‘가입 후 5년 동안은 암이 재발하더라도 보험금 지급을 하지 않는다’라는 특약은 ‘일정 기간의 부담보’가 될 것입니다.

그리고 설명을 들으면서 떠올리셨겠지만, 이러한 ‘부담보’는 보험사와 가입자 사이의 특별한 약속이기 때문에 당연히 보험계약을 체결할 당시에 보험사가 가입자에게 명확하게 설명하고 동의를 해야 합니다.

만일 가입자가 이러한 부담보 특약에 대해서 제대로 설명을 듣지 못하고 보험계약을 체결하는 경우에는, 보험사의 설명의무 위반 여부가 문제될 수 있습니다.

한편 이러한 부담보 특약은 보험사의 입장에서도 보험금 지급 의무가 발생하느냐 마느냐를 가르는 기준이 되기 때문에, 대부분 부담보 특약은 간단한 내용이 아니라 구체적이고 전문적인 용어들을 사용하여 작성되며, 부담보에 대한 예외, 다시 그 예외의 예외까지 규정하는 등 일반인이 이해하기 어려운 경우가 많습니다.

따라서 가입자 입장에서는 보험사고가 발생했는데 그 내용이 ‘부담보 특약’과 관련되는 것 같다고 생각되면, 처음부터 정확한 법률적 검토를 받는 것이 좋습니다.

3) 마지막으로 ‘면책’은 보험사가 보험계약에 명시한 경우에는 절대적으로 보장을 하지 않는 항목을 말합니다. 이 면책 사유에 해당할 경우에는 보험사가 보험금 지급 의무에서 완전히 벗어나게 되기 때문에, 보험사 입장에서는 최대한 여기에 해당한다고 주장하려고 하고, 반대로 보험가입자 입장에서는 해당되지 않는다고 주장하려는 부분입니다.

일반적으로 통용되는 면책 사유의 예로는, 가입자 자신이 고의로 발생시킨 사고나, 스스로 사고가 발생할 수 있는 위험을 자초하는 경우에는 보험사가 면책되는 경우입니다. 대표적으로 사망보험금의 경우 ‘자살’에 대해서는 면책되어 보험금을 지급하지 않는 경우가 있습니다.

다만 이러한 면책 사유는 보험사의 책임을 완전히 배제하는 강력한 조항이므로, 당연히 그렇게 규정할 만한 합리적이고도 상당한 이유가 있어야 할 것입니다.

예를 들어 자동차손해배상보험에서 ‘무면허운전시 발생한 사고’를 면책 사유로 정한 것은 합리적인 이유가 있다고 볼 수 있습니다. 가입자가 무면허운전을 하여서는 안 되기 때문입니다.

그런데 가입자가 무면허운전을 한 것이 아니라, 다른 사람이 차량을 무단으로 가져가서 운전하다가 사고가 났는데 그 사람이 무면허라면 어떨까요? 이런 경우에도 해당 면책 사유가 적용되는 것이 정당하다고 보기는 어려울 것입니다.

우리 대법원도 실제로 “절취운전이나 무단운전의 경우와 같이 자동차보유자는 피해자에게 손해배상책임을 부담하면서도 자기의 지배관리가 미치지 못하는 무단운전자의 운전면허소지 여부에 따라 보험의 보호를 전혀 받지 못하는 불합리한 결과에 대해서도 보험자의 책임을 배제하는 것은 부당하다.”고 판단한 바 있습니다(대법원 1991. 12. 24. 선고 90다카23899 전원합의체 판결).

이처럼 보험사가 면책 사유를 주장하는 경우에도, 과연 그 면책 사유가 정당한 것으로 인정될 수 있는지, 또 실제로 발생한 보험사고의 상황이 그 면책 사유를 적용할 수 있는 것인지에 대한 법률상 다툼이 발생할 수 있습니다. 이러한 상황에서는 일반인인 보험가입자의 입장에서는 섣불리 개인적으로 보험사와 다투기보다는, 보험법 전문가인 변호사에게 상담을 받고 어떻게 대처해야 할지 계획을 세우는 것이 현명할 것입니다.

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법무법인(유) 강남 김성태 청주사무소 대표변호사
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[로리더 손동욱 기자 twson@lawleader.co.kr]