법원 “보험사, ‘결장 제자리암’ 유사암 진단비 500만원 지급” 판결

[로리더] 보험계약 체결 후 70일 만에 ‘결장 제자리암종’ 진단을 받은 사건에서, 법원은 보험사에게 유사암 진단비를 지급해야 한다고 판결했다.

A씨는 2019년 2월 1일 농협손해보험과 보험계약을 체결했는데, 2019년 4월 12일 병원에서 결장의 제자리암종(D01) 진단을 받았다. 이에 A씨는 보험계약 약관상 ‘유사암’ 진단을 받은 것으로 봐, 보험회사에 유사암 진단 보험금 지급을 청구했다.

하지만 보험회사는 “A씨가 진단받은 것은 대장점막내암으로, 이는 유사암이 아닌 일반암 진단비 지급대상인데, 일반암 보장개시일인 보험 가입 후 90일 이내에 진단받았으므로 암 진단비를 지급할 수 없다”고 주장했다.

유사암은 비교적 낮은 위험도로 간주되는 암 종류로, 갑상선암, 제자리암 등이 포함된다. 생명에 큰 위협이 안 돼 치료가 비교적 쉬운 편이다. 일반암은 위암, 폐암, 간암 등과 같은 비교적 중증인 암을 말한다.

이에 A씨는 보험전문 법무법인 한앤율(한세영, 조민지 변호사)에 사건을 의뢰하고, 보험금 청구 소송을 진행했다.

8일 법조계에 따르면 서울서부지방법원 민사36단독 주한길 판사는 “농협손해보험은 A씨에게 보험금 500만원을 지급하라”고 판결했다.

주한길 판사는 “원고가 피고와 보험계약을 체결한 후 병원에서 결장의 제자리암종 진단을 받았는데, 이는 보험계약의 약관 분류표에서 소화기관의 제자리암종에 해당하므로, 피고는 원고에게 유사암 진단비 500만원을 지급할 의무가 있다”고 판단했다.

특히 보험회사의 주장에 대해 주한길 판사는 “보험사의 신청에 따라 시행한 대학 병원장에 대한 A씨의 진료기록에 관한 감정촉탁 결과에 의하더라도, A씨에 대한 진단코드는 제자리암종(D01)으로 인정함이 타당하다”며 받아들이지 않았다.

A씨의 소송을 대리한 한세영 변호사(법무법인 한앤율)는 “보험약관상 유사암 진단비는 기간의 한정 없이 보험 가입 이후 진단되면 보험금 지급의무가 발생하나, 일반암 진단비는 보장개시일인 보험가입 후 90일이 지난 뒤 진단되어야만 보험금 지급의무가 발생하는 상황으로, A씨가 보험계약 체결 90일 이전 진단을 받은 질병이 유사암인지, 일반암인지가 중요한 사안이었다”며 “법원은 원고가 일반암이 아닌 유사암 진단을 받았으므로 보험회사는 유사암 진단에 따른 보험금을 지급할 의무가 있다고 판단했다”고 설명했다.

한편, 농협손해보험은 이번 1심 판결에 불복해 항소했다.

[로리더 신종철 기자 sky@lawleader.co.kr]