[로리더] 안과 검진한 의사의 진단으로 백내장 수술을 받았는데 보험회사로부터 치료비에 대한 보험금을 받지 못해 가입자와 보험회사 간의 백내장 보험금 분쟁이 빈발하고 있는데, 하급심 법원에서도 1심과 2심(항소심)의 판결이 엇갈리고 있다.

이번에 소개하는 백내장 수술 관련 법적 분쟁 사례는, 1심 재판부는 ‘입원치료’로 인정해 입원치료비의 90%를 보험금으로 지급하라고 판결했는데, 2심 재판부는 ‘통원치료’로 봐서 한쪽 눈 당 25만 원만 인정했다.

이 사건은 대법원으로 올라가 판결 결과가 주목됐다. 그런데 대법원이 ‘본안 심리’로 판단하지 않고 ‘심리불속행’ 기각으로 항소심 판결을 확정해 아쉬움으로 남는다.

이번 백내장 수술 보험금 분쟁 사건의 경우, 백내장 수술을 통원치료로 인정해야 한다는 것 보다는, 입원치료가 인정이 안 된 사례로 볼 수 있다. 실제로 이 사건 백내장 수술을 한 의원은 입원실이나 병상을 운영하지 않는 곳이었고, 항소심 재판부는 이 부분을 짚었다.

이번 사건은 대법원의 심리불속행 기각으로 ‘판결 이유’가 기재돼 있지 않기 때문에 흔히 말하는 ‘대법원 판례’가 아니다. 즉 백내장 수술이 ‘통원치료’ 인지 ‘입원치료’ 인지에 대한 대법원의 최종 판결이 나오기 전까지는 백내장 관련 분쟁은 건별 사건으로 봐야 한다. 따라서 어떤 특정 사건을 백내장 보험금 지급 또는 부지급 판결로 일반화시키는 것은 조심스럽다.

이 사건을 1심 서울중앙지법 판결문, 2심 서울고법 판결문을 토대로 집중 해부해 보도한다. 

◆ 현대해상보험에 가입한 A씨 백내장 수술(다초점렌즈)

서울중앙지방법원 판결문에 따르면 A씨는 2012년 현대해상보험과 질병통원실손의료비 등을 담보하는 보험계약을 체결했다.

A씨는 2019년 8월 ‘침침함과 흐릿함’을 호소하며 서울 소재 안과 의원에 내원해 세극 등 현미경검사 등을 통해 양안에 ‘노년성 백내장’ 진단을 받고, 일주일 뒤 좌안 백내장 초음파 유화술 및 인공수정체(다초점 렌즈) 삽입술을 받았다. 다음날 우안도 수술을 받았다.

양쪽 백내장 수술비로 760만 원을 병원에 지급한 A씨는 현대해상보험에 자신이 부담한 질병입원실손의료비의 90%에 해당하는 686만원(진료비 2만 800원 포함)의 보험금을 청구했다.

현대해상보험은 “A씨가 진단받은 백내장 치료와 관련해 단초점렌즈가 아닌 다초점렌즈를 이용한 수술은 보험약관에 의해 보험금을 지급하지 않는 ‘안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술’에 해당하고, 또한 입원치료비 보상은 질병으로 인한 입원치료를 전제로 하는 것인데, 피고가 수술을 받으며 입원할 것이라 할 수 없다”고 주장했다.

현대해상은 “따라서 A씨에게 입원의료비를 보상할 의무가 없고, 다만 ‘질병통원실손의료보장’ 특별약관에 따라 보험금 32만 9660원의 지급의무가 있을 뿐인데, 이를 초과한 채무가 존재하지 않는다”며 채무부존재확인 소송을 냈다.

이에 A씨는 “다초점렌즈를 이용한 수술은 시력교정술에 해당하지 않고, 수술을 위해 각 하루씩 입원치료를 받았으므로, 수술로 지출한 입원의료비는 현대해상보험이 보상해야 할 손해에 해당한다”며 “따라서 현대해상보험은 입원의료비 보험금 684만원은 물론 통원의료비 2만 800원을 포함한 686만 800원과 지연손해금을 지급할 의무가 있다”고 반소로 맞섰다.

◆ 1심 서울중앙지법 “현대해상보험은 백내장 수술 보험금 지급하라”

1심인 서울중앙지방법원 제37민사부(재판장 박석근 부장판사, 전경호ㆍ남민영 판사)는 2021년 3월 25일 현대해상화재보험이 ‘보험금 686만원을 지급하라’는 A씨를 상대로 낸 채무부존재확인 소송에서 현대해상의 청구를 받아들이지 않았다. (2019가합568360)

재판부는 “A씨가 단초점렌즈가 아닌 다초점렌즈를 이용해 수술을 받았다는 것만으로는 보험약관에서 정하지 않는 손해로 정한 ‘안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술’에 해당한다고 볼 수 없다”며 “현대해상보험은 A씨에게 684만 4700원을 지급하라”고 판결했다.

◆ 다초점렌즈 이용한 백내장 치료비용이 보험금 지급 대상인지 여부

재판부는 먼저 A씨를 치료한 담당의사가 백내장 치료목적으로 수술한 것임을 확인했으며, 특히 “다초점 인공수정체의 삽입이 외모개선 목적의 치료하고 단정할 수 없다”고 판단했다.

재판부는 “백내장은 수정체에 혼탁이 생겨 시력저하가 발생하는 안구질환으로 적시에 치료하지 않을 경우 녹내장 등의 합병증을 유발하거나 시력까지 잃게 되는 질환”이라며 “백내장 치료를 위한 수술적 처치는 백내장으로 기능을 못하는 환자의 수정체를 제거한 후 인공수정체를 삽입하는 방법으로 이루어지므로 인공수정체(렌즈)의 사용이 필수적이고, 삽입된 렌즈는 신체에 이식돼 기존 수정체의 기능을 대신하게 되는데, A씨를 치료한 담당의사는 백내장 치료목적으로 수술을 시행했다는 소견을 밝히고 있다”고 말했다.

재판부는 이어 백내장 입공수정체 삽입 수술에 있어 ‘단초점렌즈’와 ‘다초점렌즈’의 장단점을 짚었다.

재판부는 “백내장 치료와 관련 현재 사용되는 인공수정체의 종류에는 ‘단초점’ 인공수정체와 ‘다초점’ 인공수정체가 있는데, 단초점 인공수정체는 빛을 나누지 않고 망막에 투여함으로써 수술 당시 초점을 맞춘 거리(원거리 또는 근거리)에서는 시력의 질이 우수하나, 초점을 맞추지 않은 다른 거리(원거리 또는 근거리)의 사물은 잘 보이지 않는 장점이 있다”고 설명했다.

또 “‘다초점’ 인공수정체는 외부에서 들어오는 빛을 원거리와 근거리로 분산해 망막에 투여함으로써 멀리 있는 물체와 가까이 있는 물체가 각각 보이도록 하는 장점이 있는 반면, 빛이 분산돼 어두워지는 만큼 시력의 질이 떨어지고 야간 눈부심이나 빛 번짐 현상 등이 발생할 수 있는 단점이 있다”고 덧붙였다.

재판부는 “이와 같은 인공수정체의 장단점으로 인해 의사들은 환자의 의사, 나이, 직업, 생활 패턴, 경제력 등을 종합적으로 고려해 환자에게 삽입할 인공수정체의 종류를 정하고 있는 것으로 보인다”고 말했다.

◆ “다초점 인공수정체 삽입이 외모개선 목적 치료라고 단정할 수 없다”

재판부는 “인공수정체 종류에 따른 장단점을 고려하면, 백내장 발생 전에 안경이나 콘택트렌즈를 사용하지 않고 ‘정상’ 시력을 갖고 있었던 환자라도 백내장 수술을 해 눈의 굴절조절 기능을 하는 자신의 수정체를 제거하고 ‘단초점’ 인공수정체로 시술할 경우 초점을 맞춘 원거리 또는 근거리 중 하나만 제대로 보이게 되므로 백내장 이전 상태로의 온전한 회복이라 볼 수 없고, 다초점 인공수저정체를 시술할 경우에 비교적 기존과 유사한 상태가 될 뿐이므로, 다초점 인공수정체의 삽입이 외모개선 목적의 치료라고 단정할 수 없다”고 지적했다.

재판부는 “더욱이 단초점 인공수정체의 경우에도 근거리로 초점을 맞춘 인공수정체를 삽입하면 ‘노안’ 치료의 효과가, 원거리로 초점을 맞춘 인공수정체를 삽입하면 ‘근시’ 치료의 효과가 발생하고, 양안에 삽입하는 인공수정체의 굴절도수를 다르게 해 각각의 눈으로 원거리와 근거리를 볼 수 있도록 하는 것도 가능해 시력교정 효과가 ‘다초점’ 인공수정체에만 한정되는 것도 아니므로, 다초점 인공수정체 삽입으로 인한 시력 효과는 백내장 치료를 위한 수술의 부수적 결과에 불과하다고 봐야 한다”고 설명했다.

◆ “약관 내용이 명백하지 않거나 의심스러운 때에는 고객에게 유리하고 약관작성자(보험사)에게 불리하게 해석한 것이 타당”

특히 재판부는 “약관의 내용이 명백하지 않거나 의심스러운 때에는 고객에게 유리하고 약관작성자(보험사)에게 불리하게 해석하는 것이 타당한바(대법원 2022다30147 판결), 이 사건 보험체결 이후인 2016년 1월에서야 표준약관에 ‘안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술’로 본다는 규정을 명시적으로 둔 점을 감안해 보더라도, 이런 명시적인 규정이 없었던 기존 약관을 적용함에 있어서는 고객에게 유리하게 해석해야 한다”고 밝혔다.

재판부는 그러면서 “이 사건 보험계약에 적용되는 보험약관에서 보험금을 지급하지 않는 사유로 ‘외모’ 개선 목적의 치료로 인해 발생한 의료비 항목 아래 ‘안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술’을 규정하고 있는 외에 구체적인 시력교정술의 정의나 범위에 관해 명확한 규정을 두고 있지 않은 점 등을 고려할 때, A씨의 수술과 같이 백내장 질환의 치료를 주목적으로 하고 부수적으로 시력교정의 효과가 발생하는 수술에 대해서는 기존 약관 규정의 ‘외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비’라거나, ‘안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술에 해당한다’고 함부로 해석해서는 안 된다”고 지적했다.

◆ 입원치료 여부

대법원 판결(2004도6557, 2008도4665)에서 ‘입원’의 정의는 이렇다.

“입원이라 함은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 입원실 체류시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없고, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합해 판단해야 한다”

재판부는 다음과 같은 사실을 인정했다.

A씨는 2019년 8월 9일 의원에 처음 내원해 각종 검사를 통해 양안에 ‘노년성 백내장’ 진단을 받고, 의료진과 상담을 거쳐 수술을 받기로 결정했다. 이후 A씨는 8월 16일 좌안, 17일 우안에 대해 백내장 수술을 받았다. 양일에 걸쳐 수술을 받으면서 굴절 및 조절검사, 세극등 현미경검사, 눈의 계측검사, 안구초음파검사 등 각종 검사를 받았다.

A씨에 대한 진료기록지에는 2019년 8월 16일자 진료시간이 13시 45분부터 15시 40분까지, 8월 17일자 진료시간이 13시 7분부터 15시까지 기재돼 있다.

현대해상화재보험사가 수술과 관련해 A씨를 면담하고 작성한 문답서에는 ‘A씨가 입원치료를 받으며 수술을 받을 때 외료진료 당시 보다 검사 항목이 더 많이 소요시간이 더 길었으며, 수술시간을 포함해 입원 관련 검사 소요시간이 6시간 이상이었다’고 기재돼 있었다.

A씨의 담당의사는 이틀에 걸쳐 수술을 받은 것과 관련해 입원치료를 결정하고, 수술 후 당일 A씨를 퇴원하게 하면서 퇴원시 혈압, 체온, 맥박이나 이상결과를 확인했다는 내용의 점검표를 작성함과 아울러 A씨가 수술을 위해 각각 입원했다는 내용의 확인서를 작성했다.

백내장 치료를 위한 수술로 인한 주요 합병증으로 시 기능 감소를 일으키는 후낭혼탁, 안내염, 전방 출혈, 녹내장, 망박박리 및 분리 등이 발생할 수 있다.

현대해상의 보험약관은 ‘입원’에 대해 ‘의사가 보험대상자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원, 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실하여 의사의 관리를 받으며 치료에 전념하는 것’으로 정하고 있다.

재판부는 “담당의사는 자신의 의학적 판단에 기초해 A씨로 하여금 수술과정에서 입원해 수술 및 치료를 받도록 한 것으로 보인다”며 “A씨의 증상, 수술 및 이를 위한 검사 내용, 수술로 인한 후유증 등에 비춰 A씨에게 입원의 필요성이 없다고 단정할 수 없는 점, 특히 의사의 입원 결정은 환자의 상태, 병증의 진행 및 후유증상의 발생 가능성에 대한 종합 판단으로 환자의 현재 상태에 의한 의학적 판단 뿐 아니라 장래 병증의 진행경과에 대한 예측도 그 내용으로 하는 점을 감안해 볼 때 특별한 사정이 없는 한 가급적 존중함이 타당하다”고 밝혔다.

재판부는 “백내장 수술과 관련한 A씨에 대한 진료기록부상 진료시간의 기재와 문답서상 A씨의 의원 체류시간에 대한 기재를 종합할 때, A씨는 수술 직후 수 시간 정도 회복 및 경과 확인 등을 위해 의원에 체류한 것으로 보이고, 이를 뒤집을 만한 반증은 없어 보인다”고 말했다.

◆ “보험약관 ‘입원 정의’에서 6시간 이상 병원 체류 요구하지 않아”

재판부는 “약관의 내용이 명백하지 않거나 의심스러운 때에는 고객에게 유리하게 해석하는 것이 타당하다고 할 것인데, 이 보험약관에서 정한 ‘입원’의 정의에서 현대해상보험의 주장과 같이 6시간 이상 병원에 체류할 것을 요구하지 않는 점 등을 종합할 때, A씨는 수술을 받으면서 각각 입원치료를 받았다고 봄이 상당한다”고 판단했다.

이에 현대해상보험이 A씨에게 지급해야 할 입원의료비 보험금에 대해 재판부는 “입원의료비 684만원과 통원의료비 4700원을 합해 684만 4700원과 지연손해금을 지급할 의무가 있다”고 판시했다.

◆ 현대해상보험 항소…서울고등법원의 판단은?

이에 현대해상보험이 항소했고, 서울고등법원 제17-1민사부(재판장 정윤형 부장판사, 최현종ㆍ방웅환 부장판사)는 2022년 1월 20일 현대해상보험사가 ‘보험금 684만원을 지급하라’는 A씨를 상대로 낸 채무부존재확인(2021나2013354) 소송에서 1심 판결을 변경했다. 

항소심 재판부는 “A씨가 백내장 수술과 관련해 보험약관상 ‘입원치료’를 받았다고 인정하기 어렵고, 오히려 ‘통원치료’를 받았다고 보는 것이 옳다”고 판단하며 “보험금 50만 4700원을 지급하라”고 판결했다.

재판부는 ‘입원치료’ 기준에 대해 매우 까다롭게 적용하며, ‘입원치료’를 인정한 1심과 판단을 달리했다.

재판부는 “‘입원’에 관한 보험약관의 정의 규정, 대법원 판례 법리, 보건복지부 고시 내용 등에 따르면, A씨가 ‘입원’ 치료를 받았음을 전제로 보험계약에 따라 원고로부터 입원의료비를 보험금으로 지급받기 위해서는, A씨를 치료한 의사가 A씨의 입원이 필요하다고 인정한 것에 더해 A씨가 자택 등에서 치료가 곤란해 병원에서 의사의 관리를 받으면서 치료를 받았어야 하고, 최소 6시간 이상 입원실에 머무르거나 처치ㆍ수술 등을 받고 연속해 6시간 이상 관찰을 받았어야 하며, A씨의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 피고의 행동 등을 종합해 볼 때 치료의 실질이 입원치료에 해당해야 할 것”이라고 입원치료의 조건을 제시했다.

A씨의 안압검사, 초음파검사 시간 등을 점검한 재판부는 “이 사건 수술을 위한 진료는 준비부터 수술 종료까지 각각 2시간 정도가 소요되었을 뿐”이라며 “진료기록부에 적힌 진료시간만 보더라도 이 사건 수술은 낮병동 입원료가 발생할 수 있는 조건을 갖추지 못했다”고 판단했다.

항소심은 A씨가 수술을 받은 의원의 인터넷 홈페이지에는 백내장 수술과 관련해 ‘수술 당일 산동제를 넣고 동공이 수술하기 충분하게 커질 때까지 1~2시간 정도 기다린 후 충분히 산동이 되면 수술실로 들어가게 되고, 수술 침대에서 눈 주위를 소독하고 마취용 안약을 2~3회 점안해 마취하게 되며, 수술은 약 15~20분 정도면 끝난다’는 취지로 게시돼 있는 백내장 수술과정을 짚었다.

재판부는 “그러면서 A씨가 받은 백내장 수술이 일반적으로 6시간 이상 의료진의 지속적인 관찰ㆍ관리가 필요하거나 입원이 필요한 수술에 해당한다고는 보이지 않는다”고 판단했다.

◆ “의사가 ‘입원/퇴원 확인서’ 발급했더라도 입원치료 인정하기 어렵다”

특히 재판부는 “‘입원/퇴원 확인서’의 경우 단순히 1일간 입원했다가 퇴원했다는 사실을 확인하는 내용에 불과해, 설령 의사가 작성했다고 하더라도 진료기록부나 진단서와 같은 증명력이 있다고 보기 어렵고, 진료기록부 등을 통해 치료의 실질이 입원치료라고 인정되지 않는 한 ‘입원/퇴원 확인서’가 발급됐다는 것만으로 입원치료임을 인정하기는 어렵다”고 밝혔다.

눈에 띄는 대목은 재판부는 “이 사건 의원은 의료법에서 정한 ‘의원급 의료기관’으로서 의사가 주로 외래환자를 대상으로 의료행위를 하는 의료기관이므로 병상을 갖출 필요가 없고, 실제로 건강보험심사평가원 자료상으로도 입원실이나 병상을 운영하지 않고 있는 것으로 돼 있으므로, A씨를 비롯한 환자들이 의원에 입원하는 것이 물리적으로 가능한지도 의문”이라고 짚었다.

실제로 A씨는 백내장 수술을 받은 2019년 8월 16일과 17일 각각 오전 9시경부터 오후 6시경까지 이 의원에서 진료를 받았으나, 항소심 재판부는 입원으로 인정하지 않았다.

A씨는 “백내장 수술을 경우 포괄수가제가 적용되므로 처치ㆍ수술 등을 받고 의료진으로부터 6시간 이상 연속 관찰을 받았다거나 치료의 실질이 입원치료였다고 할 수 있는지와 무관하게 백내장 수술을 받은 경우 ‘입원’을 한 것으로 볼 수 있다”고 주장했다.

보건복지부 고시 등에 따르면 이 사건 수술과 같은 수정체수술(백내장)을 받은 경우 종전에 6시간 이상 관찰 후 퇴원하는 경우에만 포괄수가제가 적용되던 것을 2003년 9월부터 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가하는 경우에도 포괄수가제가 적용되도록 제도가 변경됐고, 현재도 변경된 제도가 그대로 유지되고 있다.

재판부는 “그러나 포괄수가제는 원래부터 입원을 전제로 한 제도인데, 백내장 수술의 경우 실질적으로 수술 후 6시간 이상 관찰할 필요가 없는 경우가 많고, 이 경우 보건복지부 고시에서 정한 입원의 요건에 해당하지 않게 돼 포괄수가제가 적용될 수 없게 된다”며 “그러한 경우에도 포괄수가제를 적용하기 위한 정책적인 이유에서 ‘수술 후 6시간 이상 관찰’이라는 요건을 예외적으로 배제한 것으로 보인다”고 말했다.

재판부는 “결국 A씨가 지출한 수술비용은 보험약관상 입원의료비에 해당하지 않는다고 판단되므로, 현대해상은 수술비용 중 통원의료비에 해당하는 보험금을 지급할 의무가 있다”고 판단했다.

재판부는 현대해상보험이 A씨에게 백내장 수술에 대한 통원의료비로 지급할 보험금은 한쪽 눈 통원치료비용 25만 원씩 양안으로 계산해 50만원을 인정했다.

◆ 대법원, 직접 심리 않고 심리불속행 기각

이에 A씨가 대법원의 판단을 받기 위해 상고했다. 그런데 대법원 제2부(주심 조재연 대법관)는 지난 6월 16일 심리불속행 기각 판결을 선고했다.

재판부는 “이 사건 기록과 원심판결 및 상고이유를 모두 살펴보았으나, 상고인들의 상고이유에 관한 주장은 ‘상고심절차에 관한 특례법’ 제4조 제1항 각 호에 정한 사유를 포함하지 아니하거나 이유가 없다고 인정되므로, 같은 법 제5조에 의하여 상고를 모두 기각하기로 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다”고 밝혔다.

대법원의 심리불속행 기각 판결은 ‘본안 심리’를 하지 않고 항소심 판결을 확정하는 것이다. 이번 사건에서 비록 보험회사에서 가입자가 원하는 만큼의 보험금을 지급하지 않게 돼 승소한 것으로 확정됐지만, 이는 대법원이 본안 심리해 ‘판결 이유’를 적시하는 판결과는 다른 것이다.

[로리더 신종철 기자 sky@lawleader.co.kr]